Om opklaringsenheden 

Hvad er Opklaringsenheden?

Opklaringsenheden er en “havarikommission”, der undersøger ulykker til søs. Enheden er placeret i Søfartsstyrelsen, men vi fungerer som en selvstændig enhed og vores arbejde er adskilt fra Søfartsstyrelsens øvrige opgaver.

Vi undersøger søulykker og arbejdsulykker på danske handels- og fiskeskibe samt ulykker på udenlandske skibe, når de sker i dansk farvand. Desuden undersøger vi ulykker med erhvervsdykkere, forureningsuheld ved bunkring, ulykker på nogle havanlæg og når der er behov også ulykker med fritidsfartøjer.

Hvad er Opklaringsenhedens formål?

Vores formål er, at klarlægge omstændighederne i forbindelse med ulykker med sigte på at forebygge ulykker.

Vi formidler viden om ulykker, der bruges af fiskeri- og søfartserhvervene samt Søfartsstyrelsen til at forbedre sikkerheden.

Vores undersøgelser sigter ikke mod at tage stilling til strafferetlige eller erstatningsretlige aspekter ved ulykkerne. 

Hvem er vi?

Opklaringsenheden består af fem faste medarbejdere - én opklaringschef og fire maritime ulykkesopklarere.

Vi har en bred maritim baggrund i vores team og vores uddannelser er bl.a. navigatør, maskinmester og skibsingeniør.

Hvad er vores retsgrundlag?

Vores arbejde er fastlagt i bekendtgørelse nr. 790 af 10. juli 2006 om undersøgelse af ulykker til søs.

Bekendtgørelsen kan ses her.

Bekendtgørelsen bygger på principperne i IMO’s kode: ”Investigation of Marine Casualties and Incidents”.

Hvordan arbejder vi i praksis?

Når der sker en alvorlig ulykke til søs tager vi ud til ulykkesstedet og indsamler så mange oplysninger på stedet som muligt. Normalt gør vi følgende:

• Taler med relevante besætningsmedlemmer
• Undersøger ulykkesstedet, tager fotos og video, indsamler prøver og materialer.
• Gennemgår på ulykkesstedet hændelsesforløbet med besætningen
• Downloader eller udskriver data fra VDR, ECDIS og andet elektronisk udstyr, der har lagret data.
• Indsamler kopi af relevante certifikater, procedurer, sikkerhedsinstruktioner, dagbøger og søkort.

Efter undersøgelsen om bord taler vi med rederiet, indhenter tegninger af skibet, taler med afskibere, indhenter AIS-oplysninger og meteorologiske data, taler med eksperter, sender udstyr til afprøvning hos specialister osv.

Efterfølgende analyserer vi de indsamlede data. Vi har en række tekniske analyseværktøjer, bl.a.:

• AIS software.
• VDR software.
• Software til beregning af skibes stabilitet.
• Software til simulering af skibes sejlads i bølger.

Når der er behov, bruger vi også ekstern ekspertbistand.

Hvordan udarbejdes søulykkesrapporter?

Ved de mere alvorlige ulykker eller ved ulykker, hvor der er noget at lære, udarbejder vi en ulykkesrapport. Ulykkesrapporten sendes altid i høring til de involverede, så det bliver sikret, at de oplysninger vi har modtaget er gengivet korrekt.

Rapporterne består af tre dele:

• En faktuel del, hvor de oplysninger vi har modtaget, er beskrevet.
• En analyse del, hvor Opklaringsenheden analyserer ulykken på baggrund af oplysningerne i den faktuelle del. Rapportens konklusioner er de hovedpunkter, vi er nået frem til i analysen.
• En del, hvor forebyggende anbefalingerne er beskrevet.

Hvilken ulykkesmodel anvender vi?

Opklaringsenheden har i en årrække arbejdet efter the epidemiological model og tilstræber nu at arbejde efter the systemic model. Modellerne forklares kort nederst på siden.

Sådan ser Opklaringsenheden på menneskelige fejl:

• Menneskelige fejl er ikke årsagen til ulykker, men et symptom på problemer i hele systemet.
• Konstateringen af en menneskelig fejl er udgangspunktet for vores undersøgelse – ikke afslutningen.
• Vi forklarer ikke ulykker ved at påpege menneskelige fejl, men prøver i stedet at finde ud af, hvorfor det i ulykkessituationen virkede fornuftigt at gøre det, der blev gjort.
• Ingen systemer er som udgangspunkt helt sikre. Mennesker skaber sikkerhed dagligt gennem deres arbejde.
• Mennesker arbejder i systemer, hvor der er forskellige mål, som kan pege i forskellig retning – f.eks. høj sikkerhed og tidsfrister.

The epidemiological model:

Swiss Cheese modellen. Aktive fejl begås af dem der befinder sig “in the sharp end” – tæt på ulykken. Latente fejl ligger gemt i organisationen. Ulykker er relateret til latente fejl der ligger skjult i forskellige lag som f.eks. ledelse, procedurer og udstyr. Der sker kun ulykker hvis den latente fejl bliver igangsat af andre omstændigheder. De menneskelige fejl – aktive fejl ses mere som en effekt af de latente fejl end som årsag til ulykken.

The systemic model:

Ulykker opstår i højere grad  i samspillet mellem komponenter og processer i et system - end ved fejl i systemet. Ulykker opstår i normalt arbejdende systemer. Intet gik galt, men ulykken skete. Ulykker er et systematisk bi-produkt af menneskers og organisationers forsøg på at få succes – drive en forretning uden der sker ulykker. Menneskers og organisationers færdigheder og viden er ikke perfekt, og de arbejder under pres og med ressourcebegrænsninger (konkurrence – deadlines). Modellen forklarer ulykker som utilstrækkelig kontrol over samspillet mellem komponenter og processer i en organisation, som er under konstant udvikling.